Receber a notícia de que o plano de saúde negou o tratamento é um golpe, principalmente quando você já está lidando com um diagnóstico, uma dor ou a preocupação com alguém que ama. A primeira reação costuma ser de impotência.

Mas uma negativa nem sempre é a palavra final. O que você faz logo depois dela pode fazer diferença. As 48 horas deste guia não são um prazo da lei: são o tempo para reunir o que vai sustentar o seu pedido, seja na própria operadora, na ANS ou na Justiça.

Antes de tudo: é urgência ou emergência?

Se há risco imediato à vida ou de lesões irreversíveis, não espere. Procure o pronto-socorro.

Nesses casos, a Lei dos Planos de Saúde torna obrigatória a cobertura do atendimento, e a carência máxima é de 24 horas depois da contratação. A operadora também deve dar uma resposta imediata ao pedido.

Se, mesmo assim, o plano negar o atendimento de urgência, busque orientação jurídica no mesmo dia. Existe a possibilidade de pedir uma decisão liminar à Justiça, que pode ser analisada em poucas horas.

Plano de saúde negou o tratamento: o passo a passo das primeiras 48 horas

1. Anote o número de protocolo

Toda conversa com a operadora, por telefone, aplicativo ou presencialmente, deve gerar um número de protocolo. Anote esse número, a data, o horário e o nome de quem atendeu. Ele é a prova de que você fez o pedido.

2. Exija a negativa por escrito

Desde julho de 2025, a Resolução Normativa 623/2024 da ANS obriga a operadora a informar por escrito toda negativa de cobertura, mesmo que você não peça. O documento deve explicar o motivo em linguagem clara e indicar a cláusula do contrato ou a norma que o fundamenta.

Uma recusa só por telefone ou no balcão do hospital não basta. Se a negativa escrita não chegar, peça formalmente e registre esse pedido.

3. Peça um relatório médico detalhado

Este costuma ser o documento mais importante. Peça ao seu médico um relatório que informe:

• o diagnóstico, com o código da doença (CID);
• o tratamento indicado e por que ele é necessário no seu caso;
• se há urgência e quais os riscos de esperar;
• se outras opções já foram tentadas ou por que não servem;
• quando possível, os estudos que mostram a eficácia do tratamento.

4. Reúna os documentos

Separe em uma pasta, física ou digital:

• carteirinha, contrato ou proposta de adesão ao plano;
• comprovantes de pagamento das mensalidades;
• pedido médico, exames e laudos;
• a negativa por escrito e os protocolos;
• e-mails, mensagens e prints do aplicativo da operadora.

5. Peça a reanálise à Ouvidoria da operadora

Toda resposta da operadora deve informar como acionar a Ouvidoria. Peça a reanálise e anexe o relatório médico. Algumas negativas são revistas nessa etapa.

6. Registre uma reclamação na ANS

A reclamação é feita pelo site da ANS ou pelo Disque ANS (0800 701 9656). Ela é enviada automaticamente à operadora, que tem até 5 dias úteis para resolver problemas de cobertura. É gratuito e não exige advogado.

7. Avalie a via judicial

Você não precisa esgotar a Ouvidoria nem a ANS para procurar a Justiça. Quando o tratamento não pode esperar os prazos administrativos, é possível pedir uma liminar com a negativa por escrito e o relatório médico. Cada caso precisa ser analisado individualmente.

Os prazos que o plano precisa cumprir

Pela RN 623/2024, a operadora tem prazo máximo para responder aos pedidos de cobertura:

• urgência e emergência: resposta imediata;
• procedimentos de alta complexidade e internações eletivas: até 10 dias úteis;
• demais procedimentos, como consultas e exames: até 5 dias úteis.

Esses são os prazos para responder. Os prazos para realizar o atendimento são outros, definidos pela RN 566/2022. Uma consulta básica, por exemplo, deve ser garantida em até 7 dias úteis.

“Não está no rol da ANS”: a negativa é definitiva?

Não necessariamente. O rol da ANS é a lista de coberturas obrigatórias, mas ele é uma referência mínima.

Em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal definiu quando o plano deve cobrir um tratamento que está fora da lista. Os critérios são cinco, e todos precisam estar presentes:

1. prescrição por médico ou dentista habilitado;
2. ausência de negativa expressa da ANS e de análise pendente sobre a inclusão do tratamento no rol;
3. inexistência de alternativa adequada que já esteja no rol;
4. comprovação de eficácia e segurança, com base em evidências científicas sólidas;
5. registro na Anvisa.

Por isso, um relatório médico que trate desses pontos fortalece muito o pedido.

Motivos comuns de negativa e o que observar

• Carência: em urgência e emergência, o limite é de 24 horas. Para os demais casos, verifique as datas do seu contrato.
• Doença preexistente: a operadora só pode restringir a cobertura se a doença foi declarada na contratação, e por tempo limitado.
• Fora do rol: veja os critérios do STF acima.
• Limite de sessões de terapia: desde 2022, a ANS não permite limitar o número de sessões de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia prescritas.
• “Tratamento experimental” ou “uso domiciliar”: a análise depende do caso e do que diz o relatório médico.

Perguntas frequentes

Preciso reclamar na ANS antes de entrar na Justiça?

Não. A reclamação na ANS é um caminho útil, mas não é obrigatória antes de procurar a Justiça.

Meu plano é coletivo ou empresarial. As regras são as mesmas?

Sim. Planos coletivos também seguem a Lei dos Planos de Saúde e as normas da ANS sobre negativas e prazos.

Se eu pagar o tratamento, posso pedir o valor de volta?

Em algumas situações, sim. Guarde todas as notas fiscais e recibos e busque orientação antes de decidir.

A negativa foi só por telefone. Ela vale?

Você tem direito à negativa por escrito. Anote o protocolo e solicite o documento formalmente.

Você não precisa enfrentar a negativa sozinha

Quando a saúde está em jogo, clareza e tempo também fazem parte da segurança. Se o plano de saúde negou o tratamento seu ou de alguém da sua família, a Borges & Munhoz oferece orientação jurídica em negativas de plano de saúde, com análise dos documentos e dos caminhos possíveis.

Você não precisa saber qual medida pedir. Basta contar o que aconteceu. Fale com a nossa equipe.

Este conteúdo tem caráter informativo e não substitui a análise individual do seu caso.